メンタルヘルス対策支援申込フォーム

事業場名

代表者氏名

代表者職名

業種

主な事業内容

労働者数

郵便番号

所在地

電話

FAX

担当者職名

担当者氏名

担当者メールアドレス

担当者職種

産業医

保健師、看護師

事業主

労務管理担当者

衛生管理者

その他

訪問希望日時(第一希望)

希望日

希望時刻

午前

午後

訪問希望日時(第二希望)

希望日

希望時刻

午前

午後

希望する支援内容について

希望する支援内容にチェックを入れてください。

初歩からの支援

支援の希望

初歩からの支援を希望する

初歩からの支援を希望しない

希望する支援内容

希望する支援番号にチェックを入れてください。

1.衛生委員会にかかる支援

2.事業場における実態の把握にかかる支援

3.「心の健康づくり計画」の策定にかかる支援

4.メンタルヘルス対策のための事業場内体制整備にかかる支援

5.職場環境の把握と改善にかかる支援

6.メンタルヘルス不調者の早期発見と適切な対応にかかる支援

7.ストレスチェック制度導入にかかる支援

8.職場復帰プログラム作成支援

9.職場復帰にかかる支援(社内体制整備等)

教育研修の実施

教育研修の希望

教育研修の実施を希望する

教育研修の実施を希望しない

希望する教育研修

希望する研修内容にチェックを入れてください。

1.管理監督者向けメンタルヘルス教育の実施(1回/年)

2.若年労働者向けメンタルヘルス教育の実施(1回/年)

3.その他の労働者向けメンタルヘルス教育の実施(例:職場環境改善、ハラスメント、過重労働)

※チェックを入れた項目の受講者数を入力してください。
管理監督者向けメンタルヘルス教育の実施(1回/年)

若年労働者向けメンタルヘルス教育の実施(1回/年)

その他の労働者向けメンタルヘルス教育の実施

その他備考

備考欄(WEB利用などのご希望など)

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