独立行政法人 労働者健康安全機構
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治療と仕事の両立支援申込フォーム
治療と仕事の両立支援申込フォーム
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事業場名
代表者 氏名
代表者 職名
業種
製造業
鉱業
建設業
運輸交通業
貨物取扱業
農林業
畜産・水産業
商業
金融・広告業
映画・演劇業
通信業
教育・研究業
保健衛生業
接客娯楽業
清掃・畜業
官公署
その他の事業
主な事業内容
労働者数
郵便番号
所在地
電話
FAX
担当者 職名
担当者 氏名
担当者 メールアドレス
担当者 職種
産業医
保健師、看護師
事業主
労務管理担当者
衛生管理者
その他
訪問希望日時(第一希望)
希望日
希望時刻
午前
午後
訪問希望日時(第二希望)
希望日
希望時刻
午前
午後
希望する支援内容について
個別訪問支援
個別訪問支援の希望
個別訪問支援を希望する
個別訪問支援を希望しない
ご希望の支援内容
希望する支援番号にチェックを入れてください。
1.事業場内体制の整備
2.事業場内規程の整備
3.事業場の勤務・休暇制度の整備
4.両立支援のすすめ方
5.両立支援にかかる情報提供
6.その他
※その他を選択した方のみ具体的な内容を入力してください。
個別調整支援(個別事案に関する支援)
個別調整支援の希望
個別調整支援を希望する
個別調整支援を希望しない
ご希望の支援内容
希望する支援番号にチェックを入れてください。
1.職場復帰にかかる支援
2.現職の治療と仕事の両立にかかる支援( ※労働者(患者)本人及び事業場の書面同意が必要です。)
啓発セミナー(イベントなどの場での研修会の実施)
啓発セミナーの希望
啓発セミナーを希望する
啓発セミナーを希望しない
その他備考
備考欄(WEB利用などのご希望など)
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